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一文看懂 | 濟南職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有哪些待遇
發(fā)布時間:2025-02-14

自2024年1月起,在職職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至6000元,退休人員提高至7000元。

讓我們來看看,這項待遇政策應(yīng)該怎么使用吧!

自2024年1月起,取消職工普通門診個人定點數(shù)量限制,職工參保人可以到任何一家普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。

普通門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

一個醫(yī)療年度內(nèi),在職職工參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

注:1

退休人員統(tǒng)籌支付比例提高5個百分點。

注:2

退休人員普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至7000元。

注:3

本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。

起付線可累計計算!

一個醫(yī)療年度內(nèi),定點醫(yī)療機構(gòu)間起付線合并計算。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別,起付線按就高原則全年只負擔(dān)一次。也就是說,參保人在哪家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),就按照醫(yī)療機構(gòu)的級別,確定在這家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的起付線。一個醫(yī)療年度內(nèi),就醫(yī)時如果達到該醫(yī)療機構(gòu)級別的起付線,可直接按規(guī)定比例報銷;達不到該醫(yī)療機構(gòu)起付線的,需累計達到后再按規(guī)定比例報銷。

到外地就醫(yī)時一樣可以享受門統(tǒng)待遇!

我市參保人在省內(nèi)其他地市門診就醫(yī)的,無需辦理異地備案手續(xù),就醫(yī)費用直接聯(lián)網(wǎng)報銷,起付線和報銷比例按參保地政策執(zhí)行;在省外門診就醫(yī)的分為長期異地備案人員和臨時就醫(yī)人員,長期異地備案人員在備案地門診就醫(yī)報銷標(biāo)準(zhǔn)與參保地政策一致,臨時就醫(yī)人員中居民醫(yī)保參保人不降低報銷比例,職工醫(yī)保參保人報銷比例降低10個百分點。

另外,在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行普通門診統(tǒng)籌結(jié)算的職工參保人還可享受免費藥待遇!

治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片),向普通門診統(tǒng)籌在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)算的職工參保人免費提供。一個醫(yī)療年度內(nèi),免費藥物金額累計不超過240元,超過部分按照普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。

門統(tǒng)報銷超過限額怎么辦?

不要擔(dān)心,還有二次報銷待遇。參保人一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險等按規(guī)定報銷后,個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予二次支付。個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用6000元以上(含6000元)、20萬元以下的部分,報銷比例為80%;20萬元以上(含20萬元)的部分,報銷比例為90%,上不封頂。

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